I.Einführung
1. Einleitende Überlegungen
Die Fortschritte der modernen Medizin haben in den letzten hundert Jahren zu einer deutlichen Verlängerung der Lebenserwartung geführt; dieser Fortschritt ist zum einen der Einführung von Medikamenten wie Antibiotika geschuldet, zum anderen aber auch den zahlreichen Innovationen im Bereich der Anästhesiologie und Intensivmedizin. Die Einführung von Reanimation, künstlicher Beatmung und kreislaufunterstützenden Medikamenten eröffnet in einem Maße die Möglichkeit, lebensbedrohliche Krisen zu überwinden, wie dies vor 60 Jahren noch nicht der Fall gewesen ist. Häufig ist bei Einleitung derartiger Therapien jedoch nicht abzusehen, ob diese zu einer Restitutio ad integrum führen bzw. welcher gesundheitliche Zustand für den Patienten erzielt werden kann. Manches Mal ist nach Beginn einer solchen Therapie ab einem bestimmten Punkt abzusehen, dass eine wirkliche Verbesserung des Gesundheitszustandes nicht erreichbar sein wird oder aber sehr unwahrscheinlich ist. In solchen Fällen (und zahlreichen anderen) muss über Fortsetzen oder Abbruch der laufenden Therapien entschieden werden. Es ist zumeist für alle Beteiligten viel schwieriger, eine Entscheidung zur Behandlungsbegrenzung zu fällen, als eine begonnene Therapie einfach weiterlaufen zu lassen. Dies liegt vor allem daran, dass die Kriterien, nach denen eine solche Entscheidung getroffen werden soll, unklar und strittig sind.
Bei einem entscheidungsfähigen Patienten gelten die Kriterien als eindeutig: Medizinische Indikation und der Wille des Patienten sind maßgebend. Liegt eine medizinische Indikation zur Weiterbehandlung oder Therapieerweiterung vor, so muss der Arzt den Patienten hierüber aufklären und dessen Zustimmung einholen (informed consent); erscheint dem Arzt die Entscheidung des Patienten unvernünftig, so soll er sich bemühen, ihn zu einer "vernünftigen" Entscheidung zu bewegen; bleibt der Patient jedoch bei seiner Entscheidung und trifft er sie frei und ohne Beeinflussung, so hat der Arzt letztendlich die Entscheidung des Patienten zu akzeptieren.
Bei einem nicht-entscheidungsfähigen Patienten erscheinen die Kriterien zunächst einmal in ähnlicher Weise eindeutig zu sein: Auch hier sind medizinische Indikation und der Wille des Patienten ausschlaggebend. Da der Patient aktuell nicht befragt werden kann, muss sein Wille rekonstruiert werden. Doch gerade diese Rekonstruktion des Patientenwillens ist oft problematisch: Eine schriftlich verfasste Patientenverfügung lässt zwar grundsätzlich die Ansichten des Patienten erkennen, gibt aber in den meisten Fällen für die spezifische Entscheidungssituation keine klare Handlungsanweisung. Auch der mutmaßliche Patientenwille, der aus früheren Äußerungen und grundsätzlichen Werthaltungen des Patienten "extrapoliert" wird, gibt oft nur vage Hinweise darauf, was in einer bestimmten Situation zu tun ist. Dabei ist zumeist unklar, inwieweit die Interpretierenden (bzw. die Entscheider) ihre eigenen Ansichten auf den Patienten projizieren.
Häufig bleibt dann nur die Möglichkeit, Mutmaßungen darüber anzustellen, welche Handlung im "besten Interesse" des Patienten wäre, wobei auch hier wiederum die Kriterien, nach denen das "Patientenwohl" beurteilt werden soll, keineswegs evident sind. Zum einen könnten hier allgemeine Ansichten über eine akzeptable Lebensqualität eine Rolle spielen (also Annahmen darüber, was in der Gesellschaft allgemein als akzeptable Lebensqualität angesehen wird), - zum anderen aber auch Mutmaßungen über die von dem individuellen Patienten als akzeptabel angesehene Lebensqualität. Aber auch weitere Aspekte spielen hier eine Rolle, so dass es keineswegs sicher ist, dass der best interest standard von allen Entscheidern in der gleichen Weise eingeschätzt wird. Erschwerend kommt hinzu, dass angesichts der Tragweite der Entscheidung bereits kleine Ungewissheiten ein großes Gewicht bekommen - dies erhöht für alle Beteiligten die "Entscheidungslast" und die "Bewei